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　　现代医院 2007 年 9 月第 7 卷第 9 期Modem Hospital Sep 2007 Vol 7 No 9 改进医院医保结算流程提高医院医保结算效率 孙悦 生 IM PR OV ING M E D ICA L INS U RA NC E S ET T L E M E NT PRO C E S S T O IM P RO V E S ET T L E M E NT E F FIC IE NC Y IN H OS PIT A L SUN Yuesheng 医院是医疗保险制度改革的主要载体 ， 如何适应医疗 保险制度改革 ， 提高医疗和服务质量，规范操作流程， 已成 为众多医院医保管理者必须面对的课题。现就我院改进医 保结算操作流程 ， 提高结算效率粗浅的体会， 与同行共酌。 1 医院业务流程的分类 医院的业务流程大致可分为门诊流程、 住院流程、 急诊 流程、 临床检验、 临床护理、 麻醉手术等 J。医院医保管理 与医院的业务流程息息相关， 医院的收费结算部门是各流程 的子流程 ， 其流程的操作是否合理， 对提高服务质量和工作 效率有重要意义。 2医院原结算流程的概况 我院2003 年 8 月成为广州市社会医疗保险定点医院， 按照《 广州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》 、 《 广州市城 115 镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》 和医 院医疗技术管理制度的要求， 建立医院医保管理网络体系 ， 医院的各方面流程配置基本可以满足参保人的就医需求。 但随着医疗保险的全面推进、 参保人员的覆盖面不断扩大 ， 我院的医保管理网络系统在某一环节出现流程不合理， 不能 满足参保人的就医需求， 尤其是门诊慢性病糖尿病患者结算 操作时间过长为一突出问题， 即为低效流程。 3对医院现有的结算流程进行分析 3． 1 院操作流程与医保信息系统连接( 见图 1) ， 结算往往时间比 较长， 一般都要 15 ～ 20 分钟， 容易造成部分医保患者对医保 服务不满意， 也有可能出现低血糖患者因排队等待结算时间 长而引起头晕造成不必要纠纷等情况。 原门诊慢性病糖尿病患者门诊结算操作流程是通过住 门诊医生开出处方一住院收费一医保结算系统登记一返回医院医保外挂一医院住院收费系统办理 人院登记一模拟病房办理接收一药物录入一办理出院一费用结算一医院医保外挂一上传数据医保 结算系统一医院医保外挂一医院住院系统结算收费一药房取药 图 1 流程操 作改进 以前完整门诊 糖尿病结算流程 3． 2费用结算通过住院结算窗 I = I结算 ， 导致两种结算冲突， 引起 患者对服务不满意。 3． 3医院结算窗I = I工作人员主动服务意识不强 、 操作欠熟 练、 结算效率低。 结算窗口设置欠合理。我院门诊慢性病糖尿病患者的 44． 1提供人性化优质服务的精神， 认真研究制定改进方案。医保 办积极向院领导反映情况 ， 并提出改进建议。 4． 2在院领导的支持下， 由医保办牵头会同财务收费、 信息 部门前往其他三甲医院进行考察学习， 进一步了解门诊慢性 病糖尿病结算操作流程和信息技术要求。 流程改进的方法 为了解决医保结算存在的突出问题， 我院本着为患者 4． 3和优化结算流程的具体方案 ， 要求结算由原通过住院流程与 医保信息系统连接改为门诊结算流程与医保信息系统连接， 简化操作程序， 提高效率。 4． 4从 2006 年 8 月起， 我院增加 2 个结算窗口作为门诊慢 性病糖尿病结算。同时 ， 由医保办负责协调、 信息科负责信 息结算流程的技术问题， 对医院医保结算网络系统进行改 进。经过反复测试， 于2006 年 9 月 5 日开始运行， 门诊慢性 病糖尿病收费流程结算效率大为提高， 完成一个结算只须3 通过学习， 结合本院的实际， 我们提出了增加结算窗 口 ～4 分钟 ， 改进后的操作流程简便 、 快捷(见图2) ， 门诊慢性 病糖尿病收费流程达到预期目标。 4． 5加强对医院结算窗 I = I工作人员的业务流程操作培训 ， 门诊医生开出处方一住院收费一医保结算系统登记一门诊收一费系统一药物录入一上传数据医保 结算系统一返回门诊一收费系统收费一药房取药 孙悦生 ： 广州新海医院广东广州510300 图2流程操作改进后完整门诊糖尿病 结算流程 强化业务练兵 ， 要求达到费用结算准确、 熟练、 服务对象满意 的人性化服务。 维普资讯